Retinitis Pigmentosa

Retinitis pigmentosa, retinadaki fotoreseptör hücrelerin ilerleyici biçimde dejenerasyona uğramasıyla karakterize edilen kalıtsal bir göz hastalığıdır. Retina, gözün arka bölümünde yer alan ışığa duyarlı sinir tabakasıdır ve görme işlevini üstlenen iki temel fotoreseptör hücre tipini barındırır. Bunlardan çubuk (rod) hücreler karanlık ortamda ve periferik görmeden, koni (cone) hücreler ise merkezi görme ve renk algısından sorumludur. Retinitis pigmentosada öncelikle çubuk hücreler etkilenir ve bu nedenle hastalık tipik olarak gece görüşünde bozulma ve periferik görme alanında daralma ile kendini gösterir.

Hastalık genellikle çocukluk veya ergenlik döneminde başlar ve yıllar içinde yavaş fakat sürekli bir ilerleme gösterir. İleri evrelerde koni hücrelerin de etkilenmesiyle merkezi görme kaybı tabloya eklenebilir. Retinitis pigmentosa, dünya genelinde yaklaşık her 4000 kişiden birinde görülen nadir bir hastalıktır ancak kalıtsal retina distrofilerinin en yaygın formunu oluşturur. Hastalığın seyri bireyler arasında büyük farklılıklar gösterebilir. Bazı hastalar orta yaşlarına kadar işlevsel bir görme düzeyini korurken bazılarında görme kaybı daha erken ve hızlı ilerleyebilir. Günümüzde hastalığı tamamen durduran kesin bir tedavi bulunmamakla birlikte gen tedavisi ve retina implantları gibi alanlardaki araştırmalar umut verici gelişmeler sunmaktadır.

Retinitis Pigmentosa Neden Olur?

Retinitis pigmentosa genetik mutasyonlara bağlı olarak gelişen kalıtsal bir hastalıktır. Bugüne kadar 80’den fazla farklı gende tanımlanmış yüzlerce mutasyon retinitis pigmentosayla ilişkilendirilmiştir. Bu genler büyük ölçüde fotoreseptör hücrelerin yapısı, işlevi ve metabolizmasıyla ilgili proteinleri kodlar. Mutasyonlar sonucunda fotoreseptör hücreler normal işlevlerini sürdüremez hale gelir ve zamanla programlı hücre ölümü (apoptoz) yoluyla kaybedilir. Bu hücre kaybı retinanın periferinden başlayarak merkeze doğru ilerler.

Hastalık üç farklı kalıtım paterni ile aktarılabilir. Otozomal dominant formda bir ebeveynden gelen tek bir mutant gen hastalığın ortaya çıkması için yeterlidir ve bu form genellikle daha hafif seyirlidir. Otozomal resesif formda her iki ebeveynden de mutant gen alınması gerekir ve ebeveynler sağlıklı taşıyıcı olabilir. X’e bağlı resesif form ise ağırlıklı olarak erkekleri etkiler ve genellikle daha erken başlangıçlı ve daha ağır seyirli bir tablo oluşturur. Vakaların bir kısmında ise aile öyküsü bulunmadan de novo (yeni) mutasyonlarla hastalık ortaya çıkabilir. Genetik heterojenite nedeniyle aynı aile içinde bile hastalığın şiddeti ve ilerleme hızı farklılık gösterebilir.

Retinitis Pigmentosa Belirtileri

Retinitis pigmentosanın ilk ve en erken belirtisi gece körlüğüdür (niktalopi). Çubuk hücrelerin öncelikli olarak etkilenmesi nedeniyle hasta karanlık veya loş ortamlarda belirgin görme güçlüğü yaşar. Akşam saatlerinde dışarıda yürümekte zorlanma, karanlık bir odaya girdiğinde gözlerin adaptasyonunun çok uzun sürmesi ve gece araç kullanırken görüş kalitesinin belirgin biçimde düşmesi tipik erken dönem yakınmalarıdır. Bu belirtiler çoğu zaman çocukluk veya ergenlik döneminde fark edilmeye başlar ancak hasta bunları yaşının gereği olarak değerlendirebilir.

Hastalık ilerledikçe periferik görme alanı giderek daralır. Hasta önce görme alanının kenarlarındaki nesneleri fark edememeye başlar ve zamanla görme alanı merkeze doğru daralarak tünel görüşü (tüp görme) olarak adlandırılan bir tabloya yol açar. Bu aşamada hasta doğrudan baktığı noktayı görebilir ancak çevresindeki nesneleri algılayamaz. Merdiven inip çıkmada, kalabalık ortamlarda yürümede ve engelleri fark etmede ciddi güçlük yaşanır. İleri evrelerde koni hücrelerin de dejenerasyona uğramasıyla merkezi görmede bozulma, renk algısında değişiklik ve okuma güçlüğü tabloya eklenebilir.

Retinitis Pigmentosa Evreleri

Retinitis pigmentosa klinik olarak belirgin evre sınıflandırmasına sahip olmamakla birlikte hastalığın seyri genel olarak erken, orta ve ileri dönem şeklinde tanımlanabilir. Erken dönemde çubuk hücrelerin dejenerasyonu başlamıştır ancak görme kaybı henüz sınırlıdır. Hasta gece görüşünde güçlük fark edebilir ve göz dibi muayenesinde retinanın periferinde kemik spikülü adı verilen karakteristik pigment birikintileri görülmeye başlar. Bu evrede merkezi görme genellikle korunmuştur ve hasta günlük yaşamını büyük ölçüde bağımsız sürdürebilir.

Orta dönemde periferik görme alanı belirgin biçimde daralmıştır ve tünel görüşü şekillenmektedir. Retinal damarlar incelmiş, optik disk mumsu soluk bir görünüm almıştır ve pigment birikimleri retinanın daha geniş alanlarına yayılmıştır. Hasta günlük aktivitelerinde artan güçlükler yaşar ve yardımcı cihazlara ihtiyaç duyabilir. İleri dönemde hem periferik hem de merkezi görme ciddi biçimde etkilenmiştir. Koni hücrelerin de dejenerasyona uğramasıyla merkezi görme keskinliği düşer, renk ayrımı zorlaşır ve bazı hastalarda yalnızca ışık algısı düzeyinde bir görme kalabilir. Hastalığın evreleri arasındaki geçiş süresi bireyler arasında büyük farklılıklar gösterir ve bu süre birkaç yıldan onlarca yıla kadar değişebilir.

Retinitis Pigmentosa Nasıl Teşhis Edilir?

Retinitis pigmentosanın tanısı klinik muayene bulguları, işlevsel testler ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konulur. Göz bebeği büyütülerek yapılan göz dibi muayenesinde hastalığın karakteristik üçlü bulgusu aranır. Bunlar retinanın periferinde kemik spikülü benzeri pigment birikintileri, retinal arterlerin incelmesi ve optik diskin mumsu sarı soluk görünümüdür. Bu bulgular hastalığın ileri evrelerinde belirginleşmekle birlikte erken evrelerde göz dibi muayenesi normal görünebilir ve tanı işlevsel testlerle desteklenmelidir.

OCT (Optik Koherens Tomografi), retina katmanlarının kalınlığını ve fotoreseptör tabakasının durumunu mikron düzeyinde değerlendirerek dejenerasyonun yaygınlığını ve merkezi retina yapısının korunma düzeyini ortaya koyar. Fundus otofloresans görüntülemesi ise retina pigment epiteli metabolizmasındaki değişiklikleri göstererek hastalığın aktivitesini ve ilerleme paternini değerlendirmede faydalı bir yöntemdir. Genetik testler, sorumlu gen mutasyonunun tanımlanmasında ve kalıtım paterninin belirlenmesinde kullanılır. Genetik tanı, gen tedavisi gibi yeni tedavi seçenekleri açısından hastanın uygunluğunun değerlendirilmesinde giderek artan bir öneme sahiptir.

Elektroretinogram (ERG) Testi

Elektroretinogram, retinitis pigmentosa tanısında en değerli işlevsel test olarak kabul edilir. Bu test, ışık uyaranına karşı retinanın verdiği elektriksel yanıtı ölçer ve fotoreseptör hücrelerin işlevsel durumunu objektif biçimde değerlendirir. Test sırasında hastanın kornea yüzeyine özel bir kontakt lens elektrodu yerleştirilir ve farklı aydınlatma koşullarında verilen ışık uyarılarına karşı retinadan kaynaklanan elektriksel sinyaller kaydedilir. Karanlık adaptasyonu sonrası yapılan skotopik kayıtlar çubuk hücre işlevini, aydınlık ortamda yapılan fotopik kayıtlar ise koni hücre işlevini ayrı ayrı değerlendirir.

Retinitis pigmentosada ERG yanıtları karakteristik biçimde azalmış veya tamamen kaybolmuştur. Hastalığın erken evrelerinde göz dibi muayenesi henüz belirgin bulgu vermediği dönemlerde bile ERG’de çubuk hücre yanıtlarında belirgin azalma saptanabilir. Bu özellik ERG’yi retinitis pigmentosanın erken tanısında son derece değerli kılar. Ayrıca ERG, hastalığın ilerlemesinin izlenmesinde, tedavi yanıtının değerlendirilmesinde ve retinitis pigmentosanın diğer retina dejenerasyonlarından ayırt edilmesinde önemli bir tanısal araçtır. Multifocal ERG ise retinanın farklı bölgelerindeki işlevsel durumu ayrı ayrı haritalayarak merkezi retina fonksiyonunun korunma düzeyinin değerlendirilmesine olanak tanır.

Görme Alanı Testi

Görme alanı testi (perimetri), retinitis pigmentosa hastalarında periferik görme kaybının yaygınlığını ve ilerlemesini değerlendiren temel bir tanısal araçtır. Test sırasında hasta bir noktaya odaklanırken görme alanının farklı bölgelerinde beliren ışık uyaranlarını algılayıp algılamadığı kaydedilir. Retinitis pigmentosada tipik olarak orta periferden başlayan halka şeklinde bir görme alanı kaybı (yüzük skotomu) saptanır. Hastalık ilerledikçe bu kayıp alanı genişleyerek periferik görmeyi giderek daraltır ve sonunda merkeze doğru ilerleyerek tünel görüşü tablosunu oluşturur.

Görme alanı testi, hastalığın evresinin belirlenmesinde, ilerleme hızının izlenmesinde ve tedavi yanıtının değerlendirilmesinde düzenli olarak tekrarlanır. Goldmann perimetrisi dinamik bir test olarak geniş periferik alanların değerlendirilmesinde avantaj sağlarken bilgisayarlı (otomatik) perimetri daha standart ve tekrarlanabilir ölçümler sunar. Görme alanı test sonuçları hastanın günlük yaşamdaki işlevselliğini değerlendirmede de önemli bir referans oluşturur. Ehliyet uygunluğu, mesleki kapasite ve rehabilitasyon ihtiyacının belirlenmesinde görme alanı verileri klinik karar sürecine doğrudan katkı sağlar.

Retinitis Pigmentosa Tedavisi

Retinitis pigmentosa için hastalığı tamamen durduran veya iyileştiren kesin bir tedavi yöntemi henüz bulunmamaktadır. Ancak hastalığın yönetiminde fotoreseptör dejenerasyonunun yavaşlatılması, mevcut görme fonksiyonunun korunması ve yaşam kalitesinin artırılması temel hedefler olarak benimsenir. A vitamini palmitat takviyesinin bazı retinitis pigmentosa hastalarında ERG yanıtlarındaki düşüş hızını yavaşlatabileceği bildirilmiştir ancak bu tedavi her hasta için uygun değildir ve yüksek doz A vitamini kullanımının potansiyel yan etkileri nedeniyle mutlaka hekim gözetiminde uygulanmalıdır.

Gen tedavisi, retinitis pigmentosa tedavisinde en umut verici gelişme alanıdır. RPE65 gen mutasyonuna bağlı retina distrofisi için onaylanmış bir gen tedavisi ürünü mevcuttur ve bu tedavi, uygun gen mutasyonunu taşıyan hastaların retina altına fonksiyonel gen kopyasının enjekte edilmesiyle uygulanır. Bu başarı, diğer gen mutasyonlarına yönelik tedavi araştırmalarını hızlandırmıştır. Retina implantları (biyonik göz), ileri evre hastalarda kısmen görme fonksiyonu sağlamaya yönelik geliştirilen teknolojik çözümlerdir. Optogenetik tedavi ve kök hücre uygulamaları da araştırma aşamasında olan diğer yaklaşımlar arasındadır. Düşük görme rehabilitasyonu, büyütücü lens sistemleri, ekran okuyucular ve yönelim eğitimi gibi destekleyici yaklaşımlar ise hastaların günlük yaşam bağımsızlığını sürdürmesinde önemli katkılar sağlar.

Retinitis Pigmentosa ile Birlikte Görülen Göz Hastalıkları

Retinitis pigmentosa izole bir retina hastalığı olarak seyredebildiği gibi bazı hastalarda ek göz patolojileriyle birlikte görülebilir. En sık eşlik eden göz hastalığı posterior subkapsüler katarakttır. Retinitis pigmentosa hastalarının önemli bir bölümünde genç yaşlarda bile arka kapsül bölgesinde katarakt gelişimi gözlenir. Bu katarakt tipi görmeyi erken dönemde etkileyebilir ancak katarakt cerrahisi ile başarılı biçimde tedavi edilebilir ve mevcut retina fonksiyonunun daha iyi değerlendirilmesine olanak tanır.

Kistoid makula ödemi de retinitis pigmentosa hastalarında sık karşılaşılan bir komplikasyondur ve merkezi görmeyi olumsuz etkiler. OCT ile kolayca tanınabilen bu durum, topikal veya oral karbonik anhidraz inhibitörleri ile tedavi edilebilir. Bazı hastalarda miyop, vitreus opasiteleri ve glokom da retinitis pigmentosaya eşlik edebilir. Retinitis pigmentosa ayrıca bazı sendromların bir bileşeni olarak da ortaya çıkabilir. Usher sendromu retinitis pigmentosa ile işitme kaybının birlikte görüldüğü en bilinen sendromdur. Bardet-Biedl sendromu ise retinitis pigmentosa, obezite, böbrek anomalileri ve polidaktili gibi bulguları içeren nadir bir multisistemik tablodur. Bu nedenle retinitis pigmentosa tanısı konulan hastalarda işitme değerlendirmesi ve gerektiğinde sistemik tarama yapılması önerilir.

Sıkça Sorulan Sorular

Retinitis pigmentosa körlüğe yol açar mı?

Retinitis pigmentosanın seyri bireyler arasında büyük farklılıklar gösterir. Bazı hastalar ileri yaşlara kadar işlevsel bir merkezi görmeyi korurken bazılarında periferik ve merkezi görme kaybı daha erken dönemde belirginleşebilir. Tam körlük her vakada kaçınılmaz bir sonuç değildir ancak ileri evrelerde görme ışık algısı düzeyine kadar düşebilir.

Retinitis pigmentosa çocuklara geçer mi?

Retinitis pigmentosa genetik bir hastalık olduğundan çocuklara aktarılma riski taşır. Aktarım olasılığı kalıtım paternine göre farklılık gösterir.

Retinitis pigmentosa hastaları araç kullanabilir mi?

Araç kullanma uygunluğu hastanın mevcut görme keskinliğine ve görme alanı genişliğine bağlıdır. Periferik görme alanı belirli bir eşiğin altına düştüğünde güvenli araç kullanımı mümkün olmayabilir. Görme alanı testi sonuçları bu değerlendirmede temel referans olarak kullanılır ve karar kişinin güncel muayene bulgularına göre verilir.