Glokom Cerrahileri

Glokom cerrahileri, göz içi basıncının medikal ve lazer tedavileriyle yeterince kontrol altına alınamadığı durumlarda görme sinirinin korunması amacıyla uygulanan cerrahi müdahalelerin genel adıdır. Glokom tedavisinin temel ve tek kanıtlanmış hedefi göz içi basıncının düşürülmesidir ve cerrahi yaklaşımlar bu hedefe farklı mekanizmalarla ulaşmayı amaçlar. Cerrahide göz içi sıvısının (aköz hümör) drenajını artırmak veya üretimini azaltmak için çeşitli teknikler uygulanır. Glokom cerrahisi görme sinirindeki mevcut hasarı geri döndüremez ancak basıncı etkili biçimde düşürerek hasarın ilerlemesini durdurmayı veya belirgin biçimde yavaşlatmayı hedefler.

Glokom cerrahisi alanında son yıllarda önemli gelişmeler yaşanmıştır. Trabekülektomi ve tüp şant implantları gibi klasik yöntemlerin yanı sıra minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) yöntemleri cerrahi seçenekler yelpazesini genişletmiştir. MIGS yöntemleri daha küçük kesilerden, daha az doku hasarıyla ve daha düşük komplikasyon oranlarıyla gerçekleştirilen yeni nesil cerrahi yaklaşımlardır. Cerrahi yöntem seçimi glokomun tipine, evresine, hedef basınç düzeyine, hastanın geçmiş tedavi öyküsüne ve genel sağlık durumuna göre bireyselleştirilir.

Glokom Cerrahisi Ne Zaman Gerekir?

Glokom cerrahisi kararı, mevcut tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığının objektif biçimde ortaya konmasıyla verilir. Maksimum tolere edilebilen göz damlası tedavisine rağmen göz içi basıncının hedef değerlere düşürülememesi en sık karşılaşılan cerrahi endikasyondur. Göz damlası ile basınç kontrolü sağlansa bile görme alanı testlerinde ve OCT takiplerinde ilerleyici sinir lifi kaybının devam etmesi de cerrahi müdahaleyi gerekli kılabilir. Bu durum, hastanın optik sinirinin mevcut basınç düzeyine bile tolerans gösteremediğini ve hedef basıncın daha düşük tutulması gerektiğini gösterir.

Hastanın göz damlası tedavisine uyum sağlayamaması da cerrahi endikasyonu oluşturan önemli bir faktördür. Damlaların düzensiz kullanımı, unutulması veya yan etkiler nedeniyle kullanılamaması basınç kontrolünün bozulmasına ve hastalığın ilerlemesine yol açabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi müdahale damla bağımlılığını azaltarak veya ortadan kaldırarak daha güvenilir bir basınç kontrolü sağlayabilir. Bazı glokom formlarında ise cerrahi birincil tedavi olarak değerlendirilebilir. Konjenital glokomda medikal tedavinin yetersiz kalması nedeniyle cerrahi genellikle ilk seçenektir. Akut açı kapanması krizinde lazer iridotomi yetersiz kaldığında da cerrahi müdahale gerekebilir.

Glokom Cerrahisi Yöntemleri

Glokom cerrahisinde farklı mekanizmalarla göz içi basıncını düşüren çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur. Trabekülektomi, en uzun süredir uygulanan ve etkinliği kanıtlanmış klasik filtrasyon cerrahisidir. Bu yöntemde sklera ve konjonktiva altında kontrollü bir drenaj yolu oluşturularak göz içi sıvısının subkonjonktival alana süzülmesi sağlanır. Süzülen sıvı konjonktiva altında filtrasyon yastığı (bleb) adı verilen bir kabarıklık oluşturarak emilir. Antimetabolit ajanlar (mitomisin C veya 5-florourasil) cerrahi sırasında uygulanarak filtrasyon yolunun skar dokusuyla kapanmasının önlenmesine yardımcı olur.

Tüp şant implantları (Ahmed valv, Baerveldt tüpü, Molteno implantı) trabekülektominin yetersiz kaldığı, başarısız olduğu veya yüksek başarısızlık riski taşıyan vakalarda tercih edilen alternatif cerrahi yöntemlerdir. Bu implantlar göz içinden subkonjonktival alana uzanan silikon tüplerden oluşur ve sıvının gözün arka bölümündeki bir plak üzerinden emilmesini sağlar. Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) yöntemleri ise iStent, Hydrus, XEN gel stent ve goniotomi gibi tekniklerden oluşan yeni nesil yaklaşımlardır. MIGS yöntemleri daha düşük komplikasyon profili sunar ancak basınç düşürme kapasitesi klasik cerrahilere kıyasla daha sınırlıdır. Bu nedenle genellikle hafif ila orta evre glokomda veya katarakt cerrahisiyle kombine olarak uygulanır.

Glokom Cerrahisi Kimlere Uygulanır?

Glokom cerrahisi, medikal ve lazer tedavilere rağmen göz içi basıncının hedef değerlere düşürülemediği, hastalığın ilerlemeye devam ettiği veya hastanın ilaç tedavisine uyum güçlüğü yaşadığı durumlarda uygulanır. Açık açılı glokom hastalarında cerrahi genellikle medikal ve lazer tedavilerin yetersiz kaldığı aşamada gündeme gelir. Kapalı açılı glokomda lazer iridotomiye rağmen basınç kontrolü sağlanamazsa cerrahi müdahale planlanır. Neovasküler glokom, üveitik glokom ve travmatik glokom gibi sekonder glokom formlarında tüp şant implantları sıklıkla tercih edilir.

Konjenital glokomda göz içi basıncının medikal tedaviyle yeterince kontrol altına alınması genellikle mümkün olmadığından cerrahi birincil tedavi yaklaşımıdır. Goniotomi veya trabekülotomi gibi açıya yönelik cerrahiler konjenital glokomun standart tedavi yöntemleridir. Katarakt cerrahisi planlanan glokom hastalarında MIGS yöntemleri kombine biçimde uygulanarak hem katarakt temizlenebilir hem de göz içi basıncında ek düşüş sağlanabilir. Cerrahi endikasyonun belirlenmesi, glokomun tipi, evresi, hastanın mevcut görme düzeyi, basınç seviyeleri ve tedavi geçmişi göz önünde bulundurularak bireysel olarak yapılır.

Glokom Cerrahisi Öncesi Hazırlık

Glokom cerrahisi öncesinde kapsamlı bir göz muayenesi ve preoperatif değerlendirme gerçekleştirilir. Görme keskinliği, göz içi basıncı, gonyoskopi (ön kamara açısı değerlendirmesi), optik sinir başı muayenesi, OCT ile sinir lifi tabakası analizi ve görme alanı testi standart değerlendirme bileşenleridir. Bu tetkikler cerrahinin gerekliliğinin teyit edilmesinde, cerrahi yöntemin seçilmesinde ve ameliyat sonrası karşılaştırma için temel değerlerin kaydedilmesinde kullanılır.

Hastanın kullanmakta olduğu glokom damlaları ameliyat öncesi dönemde genellikle kesilmez ve ameliyat gününe kadar devam edilir. Kan sulandırıcı ilaçların yönetimi ilgili branş hekimiyle görüşülerek planlanır. Trabekülektomi gibi filtrasyon cerrahilerinde ameliyat öncesi bazı prostaglandin analogu damlalarının kesilmesi cerrahın tercihine göre değerlendirilebilir çünkü bu damlalar konjonktival inflamasyona katkıda bulunabilir. Ameliyat öncesinde anestezist değerlendirmesi yapılır ve en uygun anestezi yöntemi belirlenir. Hastanın ameliyat günü hazırlık protokolü (aç kalma, damla uygulaması gibi) uygulanacak anestezi yöntemine göre şekillenir.

Glokom Cerrahisi Nasıl Yapılır?

Glokom cerrahisinin uygulanma biçimi seçilen cerrahi yönteme göre farklılık gösterir. Trabekülektomide cerrah konjonktivayı açarak skleraya ulaşır ve skleral tabaka üzerinde kapak şeklinde bir flap oluşturur. Bu flap altından göz içine geçiş sağlanarak trabeküler ağ ve periferik iris dokusunun bir bölümü (iridektomi) çıkarılır. Böylece göz içi sıvısının skleral flap altından konjonktiva altına süzülmesini sağlayan kontrollü bir drenaj yolu oluşturulur. Skleral flap dikişlerle kısmen kapatılarak sıvı akış hızı ayarlanır ve aşırı filtrasyon önlenir. Antimetabolit ajan cerrahi sırasında skleral flap çevresine uygulanarak yara iyileşmesinin kontrollü biçimde baskılanması ve filtrasyon yolunun açık kalması sağlanır.

Tüp şant implantasyonunda göz duvarına küçük bir kesi açılarak silikon tüp göz ön kamarasına veya vitreus boşluğuna yerleştirilir. Tüpün diğer ucu gözün ekvatör bölgesindeki skleraya sabitlenen bir plağa bağlıdır. Göz içi sıvısı tüp aracılığıyla bu plağın çevresindeki kapsüle drene olarak emilir. MIGS yöntemlerinde ise çok daha küçük implantlar veya mikrocerrahi aletler kullanılarak göz içi drenaj yollarının doğrudan açılması veya subkonjonktival alana mikro boyutlu drenaj kanalları oluşturulması hedeflenir. Bu yöntemler genellikle kornea kenarından yapılan küçük kesilerle gerçekleştirilir ve katarakt cerrahisiyle kombine edilebilir.

Glokom Cerrahisinde Anestezi

Glokom cerrahisi büyük çoğunlukla lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Retrobulber veya peribulber anestezi en sık tercih edilen yöntemlerdir. Bu tekniklerle göz çevresindeki dokulara anestezik madde enjekte edilerek hem duyusal hem de motor sinir blokajı sağlanır ve hasta cerrahi sırasında ağrı hissetmez. Sub-tenon anestezisi de glokom cerrahisinde kullanılabilen alternatif bir lokal anestezi yöntemidir ve göz küresinin Tenon kapsülü altına anestezik madde uygulanmasıyla gerçekleştirilir.

MIGS yöntemlerinde ve bazı kısa süreli girişimlerde topikal anestezi (göz damlası) yeterli olabilir. Çocuklarda uygulanan konjenital glokom cerrahisinde genel anestezi zorunludur. Uzun sürmesi beklenen karmaşık cerrahilerde, hastanın kooperasyon güçlüğü yaşadığı durumlarda ve hastanın tercihine göre yetişkinlerde de genel anestezi uygulanabilir. Bazı cerrahlar lokal anesteziye intravenöz sedasyon ekleyerek hastanın ameliyat boyunca rahat ve sakin kalmasını sağlar. Anestezi yöntemi cerrahın tercihi, ameliyatın türü ve süresi, hastanın yaşı ve genel sağlık durumu göz önünde bulundurularak bireysel olarak belirlenir.

Glokom Cerrahisi Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler

Glokom cerrahisi sonrası iyileşme sürecinin başarılı ilerlemesi için hastanın belirli kurallara dikkatle uyması gerekir. Ameliyat sonrası reçete edilen göz damlaları (antibiyotik, kortikosteroid ve gerekirse göz tansiyonu damlası) belirlenen sıklık ve sürede düzenli kullanılmalıdır. Trabekülektomi sonrası kortikosteroid damla kullanımı genellikle diğer göz ameliyatlarına kıyasla daha uzun süre devam eder çünkü filtrasyon yastığının açık kalması için inflamasyon ve skar oluşumunun kontrol altında tutulması kritik öneme sahiptir.

Ameliyat edilen gözün kesinlikle ovuşturulmaması, göze su temas ettirmekten kaçınılması ve göze baskı uygulanmaması temel kurallardır. Ağır kaldırma, eğilme, ıkınma ve zorlanma gerektiren aktivitelerden ilk birkaç hafta kaçınılmalıdır. Bu hareketler göz içi basıncını geçici olarak artırarak filtrasyon yolunu olumsuz etkileyebilir. Yüzme ve toz kaldıran aktiviteler en az dört ila altı hafta ertelenmelidir. Ameliyat sonrası kontrol muayeneleri diğer göz ameliyatlarına kıyasla daha sık aralıklarla planlanır. İlk haftalarda basınç kontrolü, filtrasyon yastığının değerlendirilmesi ve dikişlerin gerektiğinde ayarlanması veya alınması için yakın takip gerekir.

Glokom Cerrahisi Sonrası İyileşme Süreci

Glokom cerrahisi sonrası iyileşme süreci diğer göz ameliyatlarına kıyasla daha uzun ve yakın takip gerektiren bir dönemdir. Trabekülektomi sonrası görme başlangıçta bulanık olabilir ve görme düzelmesi birkaç haftadan birkaç aya kadar sürebilir. Bu bulanıklık göz içi basıncındaki ani düşüş, ön kamaradaki geçici sığlaşma ve göz içi inflamasyona bağlı olarak gelişir. Ameliyat sonrası ilk birkaç hafta göz içi basıncı hedeflenen değerlerin altına düşebilir (hipotoni) veya üstüne çıkabilir ve bu dönemde basıncın stabilize olması için dikkatli takip ve gerektiğinde müdahale gerekir.

Filtrasyon yastığının sağlıklı biçimde şekillenmesi ve fonksiyonel kalması ameliyatın uzun vadeli başarısını belirleyen en kritik faktördür. İlk aylarda filtrasyon yastığının durumu düzenli muayenelerle izlenir. Yastıkta aşırı fibrozis (skar oluşumu) gelişimi filtrasyon kapasitesinin azalmasına yol açabilir ve bu durumda subkonjonktival antimetabolit enjeksiyonu veya needling (iğneleme) gibi ofis prosedürleri ile yastığın yeniden canlandırılması denenebilir. Glokom damlaları ameliyat sonrası kademeli olarak azaltılabilir veya tamamen kesilebilir ancak bazı hastalarda cerrahi sonrası da ek damla tedavisi gereksinimi devam edebilir. Kesin basınç stabilizasyonunun ve damla ihtiyacının belirlenmesi genellikle ameliyattan üç ila altı ay sonra netleşir.

Glokom Cerrahisinin Riskleri

Glokom cerrahisi hayat kurtarıcı bir müdahale olmakla birlikte her cerrahi işlem gibi belirli riskleri taşımaktadır. Ameliyat sonrası en sık karşılaşılan sorunlardan biri hipotonidır yani göz içi basıncının hedeflenen değerin çok altına düşmesidir. Aşırı filtrasyon nedeniyle gelişen hipotoni ön kamaranın sığlaşmasına, koroid dekolmanına ve makula kırışıklığına (hipotoni makülopatisi) yol açabilir. Hafif hipotoni genellikle kendiliğinden düzelir ancak belirgin vakalarda cerrahi müdahale gerekebilir.

Filtrasyon yastığında enfeksiyon (blebitis) ve göz içi enfeksiyonu (endoftalmi) nadir fakat ciddi komplikasyonlardır. Filtrasyon yastığının ince duvarlı yapısı uzun vadede enfeksiyon için potansiyel bir giriş noktası oluşturabilir. Hastanın göz çevresinde kızarıklık, ağrı, akıntı veya ani görme kaybı gibi belirtilerde derhal hekime başvurması hayati önem taşır. Filtrasyon yastığının skar dokusuyla kapanması ameliyatın başarısızlığıyla sonuçlanabilir ve ek cerrahi girişim gerektirebilir. Suprakoroidal hemoraji, katarakt ilerlemesi ve ameliyat sonrası görme düşüşü diğer olası komplikasyonlar arasındadır. Tüp şant cerrahisine özgü riskler arasında tüp erozyon, tüp tıkanması ve diplopi (çift görme) sayılabilir.

Glokom Cerrahisi Görmeyi Geri Kazandırır mı?

Glokom cerrahisinin amacı kaybedilen görmeyi geri kazandırmak değil mevcut görmenin korunmasıdır. Bu ayrım glokom tedavisinin en temel prensiplerinden biridir ve hastanın doğru bilgilendirilmesi açısından büyük önem taşır. Glokomda hasar gören sinir lifleri yeniden üretilemez ve oluşmuş görme alanı kayıpları kalıcıdır. Cerrahi müdahale göz içi basıncını düşürerek sinir hasarının ilerlemesini durdurmayı veya belirgin biçimde yavaşlatmayı hedefler ve bu sayede hastanın mevcut görme fonksiyonu korunur.

Bazı hastalarda ameliyat sonrası göz içi basıncının düşmesiyle birlikte görme keskinliğinde ve görme alanında hafif bir iyileşme gözlenebilir. Bu durum basınç düşüşüne bağlı olarak baskı altındaki sinir liflerinin kısmi fonksiyon kazanmasıyla açıklanabilir ancak bu iyileşme genellikle sınırlı düzeydedir ve kaybedilmiş sinir liflerinin yeniden oluşması anlamına gelmez. Glokom cerrahisinin en büyük faydası, cerrahinin zamanında yapılmasıyla ileri evre görme kaybının önlenmesidir. Bu nedenle erken tanı ve hastalığın henüz başlangıç evrelerinde uygun tedaviye başlanması, görme fonksiyonunun en yüksek düzeyde korunmasını sağlayan en etkili stratejidir.

Sıkça Sorulan Sorular

Glokom cerrahisi sonrası göz damlası kullanmaya devam etmek gerekir mi?

Glokom cerrahisinin hedeflerinden biri göz damlası ihtiyacını azaltmak veya ortadan kaldırmaktır. Trabekülektomi sonrası hastaların önemli bir bölümünde damla tedavisi kesilebilir veya damla sayısı azaltılabilir. Ancak bazı hastalarda cerrahi sonrası da hedef basınca ulaşmak için ek damla tedavisi gereksinimi devam edebilir. Damla kullanımının kesilmesi veya azaltılması kararı ameliyat sonrası basınç seyrinin izlenmesiyle hekim tarafından verilir.

Glokom cerrahisi tekrarlanabilir mi?

İlk cerrahinin yetersiz kaldığı veya zamanla etkinliğini kaybettiği durumlarda ikinci veya üçüncü cerrahi müdahale uygulanabilir. Tekrarlayan cerrahilerde genellikle farklı bir cerrahi yöntem veya farklı bir lokalizasyon tercih edilir. Trabekülektomi sonrası başarısızlık durumunda tüp şant implantasyonu sıklıkla değerlendirilen bir alternatiftir. Her tekrarlayan cerrahi, önceki cerrahilere bağlı skar dokusu nedeniyle teknik olarak daha zorlayıcı olabilir.

Glokom cerrahisi sonrası ne kadar sürede normal yaşama dönülebilir?

Hafif aktivitelere genellikle birkaç gün sonra dönülebilir ancak ağır fiziksel efor, eğilme ve ıkınma gerektiren işlerden birkaç hafta kaçınılmalıdır. Masa başı çalışmaya genellikle bir ila iki hafta içinde başlanabilir. Tam iyileşme ve basınç stabilizasyonu birkaç ay sürebilir ve bu dönemde düzenli kontrol muayeneleri gereklidir. Araç kullanımı ve spor aktivitelerine dönüş hekimin onayına bağlıdır.