Keratokonus Tedavisi

Keratokonus tedavisi, korneanın ilerleyici biçimde incelmesi ve konikleşmesi sonucu bozulan görme kalitesinin düzeltilmesini ve hastalığın ilerlemesinin durdurulmasını hedefleyen çok basamaklı bir tedavi yaklaşımıdır. Keratokonus tedavisinde iki temel hedef bulunur. Birincisi hastalığın ilerlemesinin durdurulması, ikincisi ise mevcut görme bozukluğunun düzeltilmesidir. Bu iki hedef birbirinden bağımsız olarak ele alınır çünkü hastalığın durdurulması ve görmenin düzeltilmesi farklı tedavi yöntemleriyle sağlanır. Korneal cross-linking tedavisi hastalığın ilerlemesini durdurmada devrim niteliğinde bir gelişme olmuş ve ileri cerrahi müdahalelere olan ihtiyacı belirgin biçimde azaltmıştır.

Keratokonus tedavisi hastanın yaşına, hastalığın evresine, ilerleme durumuna ve görme ihtiyaçlarına göre bireyselleştirilir. Erken evrede gözlük ve takip yeterli olabilirken ilerleyen evrelerde cross-linking, kontakt lens uygulamaları, korneal halka implantasyonu ve ileri vakalarda kornea nakli gibi seçenekler gündeme gelir. Tedavi planlamasında hastalığın aktif olarak ilerleme gösterip göstermediğinin belirlenmesi kritik bir adımdır çünkü ilerleme gösteren vakalarda cross-linking tedavisinin zamanında uygulanması, korneanın daha fazla hasar görmesini önleyerek ileri cerrahi gerekliliğini büyük ölçüde ortadan kaldırabilir.

Keratokonus Tedavisi Kimlere Uygulanır?

Keratokonus tedavisi, kornea topografisi ve tomografisi ile keratokonus tanısı doğrulanmış tüm hastalarda hastalığın evresine uygun biçimde planlanır. Cross-linking tedavisi özellikle hastalığın ilerleme gösterdiği dokümante edilen hastalarda endikedir. İlerleme, ardışık kornea topografisi ölçümlerinde kornea eğriliğinin artması, kornea kalınlığının azalması veya kırma kusuru değerlerinde belirgin değişiklik olarak tanımlanır. Genç hastalar ve çocuklarda keratokonus daha agresif seyretme eğiliminde olduğundan bu yaş grubunda cross-linking endikasyonu daha geniş tutulur.

Görme düzeltmesine yönelik tedaviler ise hastanın görme ihtiyacına ve mevcut görme düzeyine göre planlanır. Gözlükle yeterli görme sağlanamayan hastalar kontakt lens uygulamalarına yönlendirilir. Kontakt lensi tolere edemeyen veya kontakt lensle de yeterli görme elde edilemeyen hastalar korneal halka implantasyonu veya kornea nakli açısından değerlendirilir. Kornea yüzeyinde skar dokusu gelişmiş ve saydamlığını kaybetmiş vakalarda kornea nakli en uygun tedavi seçeneğidir. Tedavi uygunluğunun belirlenmesinde kornea kalınlığı, kornea saydamlığı, düzensiz astigmatın derecesi ve hastanın beklentileri önemli parametreler olarak değerlendirilir.

Keratokonus Tedavisi Nasıl Yapılır?

Keratokonus tedavisi basamaklı bir yaklaşımla uygulanır ve her basamak hastalığın evresine uygun müdahaleleri içerir. Tedavinin ilk ve en önemli adımı hastalığın ilerlemesinin durdurulmasıdır. Cross-linking (çapraz bağlama) tedavisi bu amaca yönelik en etkili ve en yaygın uygulanan yöntemdir. Bu tedavide kornea yüzeyine riboflavin (B2 vitamini) solüsyonu damlatılır ve kontrollü ultraviyole A ışığına maruz bırakılarak kornea kollajen liflerinin çapraz bağları güçlendirilir. Böylece korneanın biyomekanik direnci artırılır ve ilerleme durdurulur veya belirgin biçimde yavaşlatılır.

Hastalığın ilerlemesi kontrol altına alındıktan sonra görme düzeltmesine yönelik tedaviler planlanır. Hafif düzensiz astigmatta gözlük yeterli olabilir. Gözlükle yeterli görme sağlanamadığında sert gaz geçirgen kontakt lensler, skleral lensler veya hibrit lensler reçete edilir. Kontakt lens uygulamalarının yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği vakalarda korneal halka (Intacs) implantasyonu değerlendirilebilir. Korneal halka implantları kornea içine yerleştirilen küçük yarım ay şeklinde segmentlerdir ve kornea yüzeyini düzleştirerek düzensiz astigmatı azaltmayı hedefler. İleri evrede kornea saydamlığının kaybedildiği ve diğer yöntemlerin yetersiz kaldığı vakalarda kornea nakli (keratoplasti) son basamak tedavi olarak uygulanır.

Keratokonus Tedavisinde Kullanılan Yöntemler

Cross-linking tedavisi keratokonus tedavisinin temel taşıdır ve standart (epi-off) ve transepitelyal (epi-on) olmak üzere iki farklı protokolde uygulanabilir. Standart cross-linking protokolünde kornea epiteli mekanik olarak soyulur, riboflavin solüsyonu kornea stromasına doğrudan emdirilir ve ardından ultraviyole A ışığı uygulanır. Bu yöntem riboflavinin stromaya penetrasyonunun daha iyi olması nedeniyle etkinliği en güçlü kanıtlanmış protokoldür. Transepitelyal yöntemde ise epitel soyulmadan riboflavin özel formülasyonlarla epitel üzerinden geçirilmeye çalışılır. Bu yöntem ameliyat sonrası konforu artırır ancak etkinliği standart yönteme kıyasla tartışmalıdır.

Kontakt lens uygulamaları keratokonusun optik düzeltmesinde en etkili konservatif yöntemdir. Sert gaz geçirgen (RGP) lensler kornea yüzeyindeki düzensizliğin önüne düzgün bir kırıcı yüzey oluşturarak görme kalitesini belirgin biçimde artırır. Skleral lensler kornea yüzeyine dokunmadan sklera üzerine oturarak geniş çaplı düzgün bir optik yüzey sağlar ve özellikle ileri evre keratokonusta veya RGP lens toleransı düşük hastalarda tercih edilir. Hibrit lensler sert bir merkez ile yumuşak bir çevre kombinasyonundan oluşarak hem optik kaliteyi hem de kullanım konforunu bir arada sunar. Kornea nakli tam kat (penetran keratoplasti) veya kısmi kat (derin anterior lameller keratoplasti – DALK) olarak uygulanabilir. DALK yönteminde hastanın kendi endotel tabakası korunduğundan greft reddi riski daha düşüktür.

Keratokonus Tedavisi Ne Kadar Sürer?

Keratokonus tedavisinin süresi uygulanan yöntem ve hastalığın evresine göre farklılık gösterir. Cross-linking tedavisi tek seansta uygulanan bir işlemdir ve kendisi yaklaşık 60 ila 90 dakika sürer. Riboflavin emdirilme süresi işlemin büyük bölümünü oluşturur. İşlem sonrası kornea iyileşmesi ve cross-linking etkisinin tam olarak ortaya çıkması birkaç ayı bulur. Cross-linking tek seferde kalıcı bir etki sağlamayı hedefler ve tekrarlanması nadiren gerekir.

Kontakt lens uygulaması hastalığın seyri boyunca sürdürülmesi gereken uzun vadeli bir tedavidir. Lens parametreleri kornea yapısındaki değişikliklere göre periyodik olarak güncellenir. Korneal halka implantasyonu ameliyat olarak 15 ila 30 dakika sürer ve etkisinin tam ortaya çıkması birkaç ayı alabilir. Kornea nakli cerrahisi bir ila iki saat arasında tamamlanır ancak ameliyat sonrası iyileşme süreci diğer yöntemlere kıyasla çok daha uzundur. Dikişlerin alınması genellikle ameliyattan 12 ila 18 ay sonra gerçekleşir ve tam görme stabilizasyonu bir ila iki yılı bulabilir. Keratokonus tedavisi genel olarak tek bir müdahale değil hastalığın ömür boyu takibini ve gerektiğinde farklı tedavi basamaklarının devreye sokulmasını gerektiren süregelen bir süreçtir.

Keratokonus Tedavisi Sonrası İyileşme Süreci

Cross-linking tedavisi sonrası iyileşme süreci uygulanan protokole göre değişir. Standart (epi-off) cross-linking sonrası kornea epiteli üç ila beş gün içinde yeniden oluşur. Bu sürede gözde batma, sulanma, ışığa hassasiyet ve bulanık görme beklenen yakınmalardır. Koruyucu kontakt lens genellikle epitel iyileşene kadar gözde bırakılır ve ağrı yönetimi için ağrı kesiciler kullanılır. Epitel kapandıktan sonra belirtiler hızla azalır. Transepitelyal yöntemde epitel korunduğundan ameliyat sonrası rahatsızlık daha hafiftir ve iyileşme daha hızlıdır.

Cross-linking sonrası görme kalitesi başlangıçta ameliyat öncesine kıyasla geçici olarak düşebilir. Bu durum kornea stromasındaki çapraz bağlanma sürecine bağlı geçici bir bulanıklıktan kaynaklanır ve birkaç hafta ile birkaç ay içinde düzelir. Cross-linking etkisinin tam olarak yerleşmesi ve kornea stabilitesinin değerlendirilmesi genellikle altı ila on iki ay sürer. Korneal halka implantasyonu sonrası iyileşme birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişir ve görme düzelmesi kademeli olarak ortaya çıkar. Kornea nakli sonrası ise iyileşme en uzun süren tedavi formudur. Dikişlerin kademeli olarak alınması, görme stabilizasyonunun sağlanması ve gözlük veya kontakt lens ile optik düzeltmenin yapılması bir ila iki yıllık bir süreci kapsayabilir.

Keratokonus Tedavisinin Avantajları

Cross-linking tedavisinin en önemli avantajı keratokonusun ilerlemesini durdurma kapasitesidir. Bu tedavinin yaygınlaşmasından önce ileri evreye ulaşan keratokonus vakalarında kornea nakli tek seçenek olarak kalabilmekteydi. Cross-linking sayesinde hastalığın erken evrede durdurulması kornea nakli ihtiyacını belirgin biçimde azaltmıştır. Tedavi tek seansta uygulanır, kalıcı bir etki sağlar ve kornea yapısını güçlendirerek uzun vadeli stabilite sunar. Bazı hastalarda cross-linking sonrası kornea yüzeyinde kısmi düzleşme gözlenebilir ve bu durum görme kalitesinde bir miktar iyileşmeye katkıda bulunabilir.

Kontakt lens uygulamalarının avantajı cerrahi müdahale gerektirmeden görme kalitesini belirgin biçimde artırmasıdır. Özellikle skleral lensler ileri evre keratokonusta bile mükemmel optik kalite sunabilir ve kornea yüzeyine dokunmadığından kornea sağlığını olumsuz etkilemez. Korneal halka implantasyonu görece az invaziv bir cerrahi olarak kornea şeklini iyileştirebilir ve kontakt lens toleransını artırabilir. Kornea nakli ise ileri evrede saydamlığını kaybetmiş korneaların yerine sağlıklı bir kornea yerleştirerek görmenin yeniden kazanılmasını sağlar. Keratokonusda kornea nakli başarı oranları diğer kornea nakli endikasyonlarına kıyasla oldukça yüksektir.

Keratokonus Tedavisinin Riskleri

Cross-linking tedavisi genel olarak güvenli bir işlem olmakla birlikte bazı olası riskleri taşımaktadır. Ameliyat sonrası dönemde kornea enfeksiyonu nadir görülen fakat ciddi bir komplikasyondur. Kornea bulanıklığı (haze) özellikle ilk aylarda görülebilir ve genellikle zamanla geriler. Geçici görme düşüşü iyileşme sürecinin beklenen bir parçası olmakla birlikte çok nadir vakalarda kalıcı olabilir. Endotel hücre kaybı özellikle ince kornealarda risk oluşturabilir ve bu nedenle cross-linking uygulaması için kornea kalınlığının belirli bir eşiğin üzerinde olması gerekir. İnce kornealarda hipoosmolar riboflavin solüsyonuyla kornea kalınlığının geçici olarak artırılması veya transepitelyal yöntem gibi alternatif protokoller değerlendirilebilir.

Korneal halka implantasyonunun riskleri arasında segmentin migrasyonu veya ekstrüzyonu, kornea enfeksiyonu, halka etrafında haze oluşumu ve yeterli optik düzeltme sağlanamaması sayılabilir. Halka implantasyonu geri dönüşümlü bir işlemdir ve segmentler gerektiğinde çıkarılabilir. Kornea naklinin riskleri diğer yöntemlere kıyasla daha belirgindir. Greft reddi en önemli uzun vadeli komplikasyondur ve immünosupresif tedavi gerektirilebilir. Yara iyileşmesi sorunları, ameliyat sonrası düzensiz astigmat, göz içi basıncı artışı ve kornea enfeksiyonu diğer olası riskler arasındadır. Kornea nakli sonrası uzun vadeli düzenli takip greft sağlığının izlenmesi açısından zorunludur.

Keratokonus Tedavisi Görmeyi Ne Kadar Düzeltir?

Keratokonus tedavisinde görme düzelmesinin düzeyi uygulanan tedavi yöntemine ve hastalığın evresine göre büyük farklılıklar gösterir. Cross-linking tedavisinin birincil amacı görmeyi düzeltmek değil hastalığın ilerlemesini durdurmaktır. Ancak bazı hastalarda tedavi sonrası kornea yüzeyinde kısmi düzleşme gözlenebilir ve bu durum görme kalitesinde bir miktar iyileşmeye katkı sağlayabilir. Cross-linking sonrası görme düzelmesi garanti edilmez ve tedavinin temel başarı kriteri korneanın stabilize olmasıdır.

Kontakt lens uygulamaları görme düzeltmesinde en etkili konservatif yöntemdir ve uygun lens seçimiyle ileri evrelerde bile belirgin görme kazanımı sağlanabilir. Korneal halka implantasyonu düzensiz astigmatı azaltarak görme kalitesini iyileştirebilir ancak düzeltme düzeyi her hastada farklıdır. Kornea nakli, saydamlığını kaybetmiş korneada en belirgin görme kazanımını sağlayan tedavi yöntemidir. Nakil sonrası düzensiz astigmat sıklıkla devam edebileceğinden gözlük veya kontakt lens ile ek düzeltme gerekebilir. Tüm tedavi yöntemlerinde gerçekçi beklenti yönetimi hasta memnuniyetinin temel koşuludur. Tedavinin amacı hastalığın yönetilmesi ve en iyi mümkün görme düzeyine ulaşılmasıdır.

Sıkça Sorulan Sorular

Cross-linking tedavisi her keratokonus hastasına uygulanabilir mi?

Cross-linking tedavisi özellikle hastalığın ilerleme gösterdiği vakalarda endikedir. İlerleme göstermeyen stabil keratokonusta cross-linking gerekliliği tartışmalıdır ve düzenli takiple izlem tercih edilebilir. Kornea kalınlığının belirli bir eşiğin altında olması standart cross-linking için kontrendikasyon oluşturabilir. Bu durumda modifiye protokoller veya alternatif tedavi seçenekleri değerlendirilir.

Keratokonus tedavisi sonrası gözlük veya lens kullanmaya devam etmek gerekir mi?

Cross-linking tedavisi korneanın stabilitesini sağlar ancak mevcut düzensiz astigmatı tamamen düzeltmez. Bu nedenle çoğu hastada tedavi sonrası gözlük veya kontakt lens kullanımı devam eder. Korneal halka implantasyonu ve kornea nakli sonrası da düzensiz astigmatın devam etmesi durumunda gözlük veya kontakt lens gerekebilir. Tedavinin amacı görme kalitesinin iyileştirilmesi ve korunmasıdır.

Keratokonus tedavisi sonrası hastalık tekrar aktifleşir mi?

Cross-linking tedavisi sonrası keratokonusun yeniden aktifleşmesi nadir olmakla birlikte özellikle çok genç yaşta tedavi edilen hastalarda küçük bir olasılıkla görülebilir. Bu durumda cross-linking tedavisi tekrarlanabilir. Kornea nakli sonrası nakledilen korneada keratokonusun tekrarlaması çok nadir bir durumdur. Düzenli kontrol muayeneleri ile olası reaktivasyon erken dönemde tespit edilebilir.