Glokom

Glokom, görme sinirinin (optik sinir) ilerleyici biçimde hasar görmesiyle karakterize edilen ve tedavi edilmediğinde kalıcı görme kaybına yol açabilen ciddi bir göz hastalığıdır. Görme siniri, retinada oluşan görsel bilgiyi beyne ileten yaklaşık 1,2 milyon sinir lifinden oluşan kritik bir yapıdır. Bu liflerin glokom sürecinde kademeli olarak kaybedilmesi, önce periferik görmede daralmaya ardından ileri evrelerde merkezi görmenin de etkilenmesine neden olur. Glokom, dünya genelinde geri dönüşümsüz körlüğün en yaygın nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir ve hastalığın sinsi seyri nedeniyle hastaların önemli bir bölümü tanı almadan yaşamlarını sürdürmektedir.

Glokom gelişiminde göz içi basıncının yüksekliği en bilinen ve üzerinde en çok çalışılmış risk faktörüdür ancak glokom yalnızca yüksek göz tansiyonuyla tanımlanan bir hastalık değildir. Normal göz içi basıncına sahip bireylerde de glokom gelişebilir (normal basınçlı glokom) ve yüksek göz tansiyonu bulunan her bireyde glokom oluşmak zorunda değildir. Hastalığın temel sorunu görme sinirindeki hasardır ve bu hasarın mekanizmasında vasküler yetersizlik, otoregülasyon bozuklukları ve nörodejeneratif süreçlerin de rol oynadığı düşünülmektedir. Glokomda kaybedilen sinir lifleri yeniden oluşturulamaz, bu nedenle tedavinin temel hedefi mevcut görmenin korunması ve hasarın ilerlemesinin durdurulmasıdır.

Glokom Türleri

Glokom, göz içi sıvısının drenaj sistemindeki patolojinin mekanizmasına ve hastalığın başlangıç zamanına göre farklı türlere ayrılır. Açık açılı glokom ve kapalı açılı glokom iki ana kategoriyi oluşturur. Bu ayrım ön kamara açısının anatomik durumuna göre yapılır. Ön kamara açısı, kornea ile iris kökünün birleştiği ve trabeküler ağın yer aldığı bölgedir. Açının açık veya kapalı olması drenaj mekanizmasını ve dolayısıyla hastalığın seyrini doğrudan etkiler.

Bu iki ana kategorinin yanı sıra normal basınçlı glokom, göz içi basıncı istatistiksel olarak normal sınırlar içinde olmasına rağmen optik sinir hasarının geliştiği özel bir formdur. Konjenital (doğuştan) glokom ise göz içi sıvı drenaj sisteminin gelişimsel bir kusuru nedeniyle yenidoğan veya erken çocukluk döneminde ortaya çıkar. Bunların dışında sekonder glokom adı verilen ve göz içi inflamasyon, travma, tümör, ileri diyabetik retinopati veya uzun süreli kortikosteroid kullanımı gibi nedenlere bağlı olarak gelişen glokom formları da bulunmaktadır. Her glokom türünün seyri, tedavi yaklaşımı ve prognozu farklılık gösterir.

Açık Açılı Glokom

Açık açılı glokom, tüm glokom vakalarının büyük çoğunluğunu oluşturan ve en yaygın görülen glokom türüdür. Bu tipte ön kamara açısı anatomik olarak açıktır ancak trabeküler ağdaki mikroskopik düzeydeki direnç artışı nedeniyle göz içi sıvısının drenajı yeterince sağlanamaz ve göz içi basıncı kademeli olarak yükselir. Bu basınç artışı genellikle yavaş ve sinsi bir biçimde gerçekleşir ve hasta uzun süre herhangi bir yakınma bildirmez. Görme kaybı önce periferik alanlardan başlar ve hasta merkezi görmesi korunduğu sürece sorunu fark etmeyebilir.

Açık açılı glokomun en tehlikeli özelliği belirtisiz ilerlemesidir. Hasta görme kaybını ancak ileri evrelerde, periferik görme alanının büyük bölümü kaybedildikten sonra fark edebilir. Bu noktaya kadar oluşmuş sinir hasarı geri dönüşümsüzdür. Bu nedenle açık açılı glokom sıklıkla görmenin sessiz hırsızı olarak tanımlanır. Hastalığın erken tanısı ancak düzenli göz muayeneleriyle mümkündür. Özellikle 40 yaş üzeri bireyler, ailede glokom öyküsü bulunanlar, yüksek miyopu olanlar ve diyabet hastaları düzenli göz tansiyonu ölçümü ve optik sinir değerlendirmesi yaptırmalıdır.

Kapalı Açılı (Dar Açılı) Glokom

Kapalı açılı glokomda ön kamara açısı anatomik olarak dar veya kapalıdır. İris kökünün trabeküler ağa yakın konumlanması veya irisin öne doğru yer değiştirmesi drenaj yolunu mekanik olarak tıkar ve göz içi basıncının yükselmesine yol açar. Bu tablo kronik ve kademeli bir seyir izleyebildiği gibi akut bir kriz şeklinde de ortaya çıkabilir. Anatomik olarak dar açıya sahip bireyler genellikle hipermetrop gözlü, küçük göz küresine sahip ve ileri yaştaki kişilerdir.

Akut açı kapanması krizi, göz hekimliğinde acil müdahale gerektiren durumların başında gelir. İris kökünün aniden trabeküler ağı tamamen tıkamasıyla göz içi basıncı dakikalar içinde çok yüksek düzeylere çıkabilir. Hasta şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı, bulantı, kusma, gözde kızarıklık ve belirgin görme bulanıklığı ile başvurur. Etkilenen gözdeki göz bebeği genellikle geniş ve ışığa yanıtsızdır. Akut kriz tedavi edilmezse saatler içinde kalıcı ve ağır görme kaybına yol açabilir. Bu nedenle bu belirtilerin ortaya çıkması durumunda acil olarak göz hastalıkları uzmanına başvurulması hayati önem taşır.

Normal Basınçlı Glokom

Normal basınçlı glokom, göz içi basıncının istatistiksel olarak normal kabul edilen sınırlar (genellikle 21 mmHg altı) içinde olmasına rağmen optik sinirde karakteristik glokom hasarının geliştiği bir glokom formudur. Bu durum, göz içi basıncının tek başına glokom tanısını belirlemediğini ve optik sinirin basınca duyarlılığının bireyler arasında büyük farklılıklar gösterdiğini açıkça ortaya koymaktadır. Normal basınçlı glokomda optik sinirin normal basınç düzeylerine bile dayanıksız olduğu veya sinir başına kan akımının yetersiz kaldığı düşünülmektedir.

Normal basınçlı glokom tanısı koyabilmek için öncelikle göz içi basıncının gün içindeki dalgalanmalarının (diürnal varyasyon) değerlendirilmesi ve gizli basınç yüksekliklerinin dışlanması gerekir. Bazı hastalarda gün içi belirli saatlerde basıncın normal sınırların üzerine çıktığı saptanabilir. Vasküler risk faktörlerinin (düşük kan basıncı, vazospazm, migren, Raynaud fenomeni gibi) sorgulanması bu glokom formunun yönetiminde ayrı bir önem taşır. Tedavi yaklaşımı, göz içi basıncının hastanın optik sinirinin tolere edebileceği düzeylere düşürülmesine dayanır. Hedef basınç, normal basınçlı glokomda standart glokomdan daha düşük tutulur ve tedavi yanıtı düzenli görme alanı ve OCT takibiyle izlenir.

Konjenital (Doğuştan) Glokom

Konjenital glokom, göz içi sıvı drenaj sisteminin intrauterin dönemde tam olarak gelişememesi sonucu yenidoğan veya erken çocukluk döneminde ortaya çıkan nadir fakat ciddi bir göz hastalığıdır. Trabeküler ağ ve ön kamara açısındaki gelişimsel anomali, göz içi sıvısının yeterince drene olamamasına ve göz içi basıncının yükselmesine neden olur. Bebeklerin ve küçük çocukların göz duvarı (sklera) yetişkinlere kıyasla daha elastik olduğundan yükselen basınç göz küresinin genişlemesine (buftalmus) yol açabilir.

Konjenital glokomun en dikkat çekici klinik bulguları aşırı gözyaşı akması (epifora), ışığa karşı aşırı hassasiyet (fotofobi) ve gözlerin sürekli kısılmasıdır (blefarospazm). Korneanın basınca bağlı genişlemesi göz bebeklerinin normalden büyük ve parlak görünmesine neden olabilir. Aileler bu görünümü bazen estetik olarak hoş bulabilir ancak bu bulgu ciddi bir patolojiye işaret edebilir. Kornea ödemi nedeniyle kornea bulanıklaşabilir ve Haab çizgileri adı verilen kornea endotelindeki çatlaklar görülebilir. Konjenital glokomun tedavisi cerrahi müdahaleye dayanır çünkü göz damlalarıyla yeterli basınç kontrolü sağlanması genellikle mümkün değildir. Goniotomi veya trabekülotomi gibi cerrahi yöntemlerle drenaj yolunun açılması hedeflenir ve erken cerrahi müdahale görme potansiyelinin korunmasında kritik öneme sahiptir.

Glokom Nedenleri

Glokomun gelişiminde birden fazla faktörün birlikte rol oynadığı kabul edilmektedir. Göz içi basıncının yükselmesi en iyi bilinen ve tedavi edilebilir risk faktörüdür. Trabeküler ağdaki yaşa bağlı değişiklikler, pigment birikimi veya yapısal bozukluklar drenaj direncini artırarak basınç yükselmesine neden olabilir. Ancak glokom yalnızca bir basınç hastalığı değildir. Optik sinir başına kan akımının yetersizliği, sinir liflerinde nörodejeneratif süreçler, otoregülasyon bozuklukları ve genetik yatkınlık da hastalığın patogenezinde rol oynayan faktörler olarak değerlendirilmektedir.

Genetik faktörler glokom gelişiminde önemli bir belirleyicidir ve birinci derece akrabalarında glokom bulunan bireylerde hastalık riski belirgin biçimde artar. İleri yaş, glokomun en güçlü risk faktörlerinden biridir ve 40 yaş sonrasında risk kademeli olarak yükselir. Yüksek miyop açık açılı glokom riskini artırırken hipermetrop ve küçük göz yapısı kapalı açılı glokom için predispozan bir faktördür. Diyabet, sistemik hipertansiyon, düşük kan basıncı (özellikle gece), kornea kalınlığının normalden ince olması, uzun süreli kortikosteroid kullanımı ve göz travması öyküsü de glokom riskini artıran diğer faktörler arasında yer alır.

Glokom Belirtileri

Açık açılı glokomun en sinsi yönü erken ve orta evrelerde hemen hiçbir belirti vermemesidir. Görme kaybı periferik alanlardan başladığından ve kademeli olarak ilerlediğinden hasta uzun süre boyunca sorunu fark etmez. İki gözün görme alanları birbirini tamamladığından tek gözde gelişen periferik kayıp diğer göz tarafından kompanse edilebilir. Hasta ancak görme alanının ileri düzeyde daraldığı, tünel görüşüne yaklaşılan evrelerde günlük yaşamda güçlük çekmeye başlar. Bu noktada oluşmuş sinir hasarı geri dönüşümsüzdür ve kaybedilen görme geri kazanılamaz.

Akut kapalı açılı glokom krizi ise çok farklı bir klinik tablo sergileyerek şiddetli belirtilerle kendini gösterir. Etkilenen tarafta ani ve şiddetli göz ağrısı, baş ağrısı (özellikle aynı taraftaki şakak ve alın bölgesinde), bulantı, kusma, gözde belirgin kızarıklık ve ani görme bulanıklığı ortaya çıkar. Hasta ışık kaynaklarının çevresinde renkli haleler görebilir. Bu belirtiler bazen migren atağı, sinüzit veya gastrointestinal problemlerle karıştırılabilir ve tanıda gecikmeye yol açabilir. Normal basınçlı glokom da açık açılı glokom gibi sinsi bir seyir izler ve belirtiler ancak ileri evrelerde fark edilir. Tüm bu nedenlerle glokomun erken tanısı hemen tamamen düzenli göz muayenelerine bağlıdır.

Glokom Nasıl Teşhis Edilir?

Glokom tanısı tek bir teste dayanmaz ve birden fazla değerlendirmenin birlikte ele alınmasını gerektirir. Göz içi basıncı ölçümü (tonometre) temel tarama aracıdır ancak basıncın normal sınırlarda olması glokomu dışlamaz. Kornea kalınlığı (pakimetri) basınç ölçümlerinin yorumlanmasında önemli bir düzeltme faktörüdür çünkü ince kornea basıncın olduğundan düşük, kalın kornea olduğundan yüksek ölçülmesine neden olabilir. Gonyoskopi ön kamara açısının doğrudan değerlendirilmesine olanak tanıyan bir muayene yöntemidir ve glokom tipinin belirlenmesinde (açık veya kapalı açılı) vazgeçilmez bir testtir.

Optik sinir başının değerlendirilmesi glokom tanısında merkezi bir öneme sahiptir. Biyomikroskop ile optik diskin cup/disk oranı, nöroretinal rim kalınlığı, asimetri ve disk hemorajisi gibi bulgular incelenir. OCT (Optik Koherens Tomografi), peripapiller sinir lifi tabakası kalınlığını ve ganglion hücre kompleksini mikron düzeyinde ölçerek glokom hasarının erken dönemde saptanmasına ve ilerlemenin objektif biçimde izlenmesine olanak tanır. Görme alanı testi (perimetri), glokomun işlevsel etkisini değerlendiren temel testtir ve sinir lifi kaybına karşılık gelen görme alanı defektlerini haritalandırır. OCT ile saptanan yapısal hasar genellikle görme alanı testinde işlevsel kayıp ortaya çıkmadan önce fark edilebilir, bu nedenle her iki testin birlikte değerlendirilmesi erken tanıda büyük avantaj sağlar.

Glokom Tedavisi

Glokom tedavisinin temel ve tek kanıtlanmış hedefi göz içi basıncının düşürülmesidir. Normal basınçlı glokom dahil tüm glokom formlarında göz içi basıncının yeterli düzeye indirilmesinin optik sinir hasarının ilerlemesini yavaşlattığı veya durdurduğu gösterilmiştir. Hedef basınç her hasta için bireysel olarak belirlenir ve mevcut hasar düzeyi, hastalığın ilerleme hızı, hastanın yaşı ve yaşam beklentisi gibi faktörler göz önünde bulundurulur. İleri evre hasar bulunan hastalarda hedef basınç daha düşük tutulurken erken evre vakalarda daha esnek bir hedef belirlenebilir.

Tedavi yaklaşımı basamaklı biçimde planlanır. İlk basamak olarak genellikle göz damlası tedavisi başlanır. Damla tedavisiyle yeterli basınç kontrolü sağlanamadığında veya ilerleme devam ettiğinde lazer tedavisi uygulanabilir. Lazer ve damla tedavisine rağmen hastalığın kontrol altına alınamadığı durumlarda cerrahi müdahale değerlendirilir. Tedavi seçimi glokomun tipine, evresine, hastanın genel sağlık durumuna ve tedaviye uyumuna göre bireyselleştirilir. Glokom kronik bir hastalıktır ve tedavinin ömür boyu sürdürülmesi gerekir. Tedaviye uyum ve düzenli kontrol muayeneleri tedavi başarısının en kritik belirleyicileridir.

Göz Damlası ile Tedavi

Göz damlası tedavisi açık açılı glokomda birinci basamak tedavi olarak uygulanır. Glokom damlaları göz içi sıvısının üretimini azaltarak veya drenajını artırarak göz içi basıncını düşürür. Prostaglandin analogları günümüzde en sık tercih edilen birinci seçenek ilaç grubudur. Günde tek doz uygulama kolaylığı, güçlü basınç düşürücü etkisi ve iyi tolere edilmesi bu grubu ön plana çıkarmaktadır. Beta blokerler, alfa agonistler, karbonik anhidraz inhibitörleri ve Rho kinaz inhibitörleri diğer kullanılabilir ilaç gruplarıdır. Tek ilaçla yeterli basınç kontrolü sağlanamadığında farklı mekanizmalardan etki eden iki veya daha fazla damla kombinasyon halinde kullanılabilir.

Göz damlası tedavisinde en kritik faktör hastanın tedaviye uyumudur. Glokom erken evrelerde belirti vermediğinden hastalar göz damlasını düzenli kullanma konusunda güçlük yaşayabilir. Damlayı atlamak veya tedaviyi kendi inisiyatifiyle kesmek hastalığın kontrolsüz ilerlemesine yol açabilir. Göz damlalarının doğru uygulanma tekniği de tedavi etkinliğini etkiler. Damla göze damlatıldıktan sonra gözlerin bir dakika kadar kapalı tutulması ve göz pınarına (punktum) hafifçe bastırılması ilacın sistemik emiliminin azaltılmasına ve göz içindeki etkinliğinin artırılmasına katkı sağlar. Bazı göz damlalarının lokal yan etkileri (kızarıklık, batma, kirpik uzaması, göz çevresi renkleşmesi) ve sistemik yan etkileri (beta blokerlerde nabız düşüklüğü, astım alevlenmesi gibi) bulunabilir ve bu yan etkiler kontrol muayenelerinde değerlendirilmelidir.

Lazer Tedavisi (SLT / YAG Lazer İridotomi)

Lazer tedavisi glokom yönetiminde hem birincil tedavi hem de ilaç tedavisine ek olarak kullanılabilen etkili bir yöntemdir. Selektif lazer trabeküloplasti (SLT), açık açılı glokomda trabeküler ağa düşük enerjili lazer uygulanarak drenaj kapasitesinin artırılmasını hedefler. SLT, bazı hastalarda göz damlasına alternatif birincil tedavi olarak veya damla tedavisini destekleyici ek bir yöntem olarak uygulanabilir. İşlem poliklinik ortamında birkaç dakika içinde gerçekleştirilir ve tekrarlanabilir bir tedavidir. SLT sonrası basınç düşüşü genellikle birkaç hafta içinde belirginleşir ve etkisi yıllar boyunca sürebilir.

YAG lazer iridotomi ise dar açılı ve kapalı açılı glokomun tedavisinde uygulanan standart bir lazer işlemidir. Bu yöntemde iris periferinde lazer ile küçük bir delik açılır ve göz içi sıvısının arka kamaradan ön kamaraya alternatif bir yoldan geçmesi sağlanır. Bu açıklık iris kökünün öne itilmesini önleyerek ön kamara açısının genişlemesine ve drenaj yolunun açık kalmasına katkıda bulunur. Akut açı kapanması krizinde acil müdahale olarak uygulanabileceği gibi dar açı tespit edilen hastalarda profilaktik olarak da yapılabilir. Bir gözde akut kriz gelişmiş hastalarda diğer göze profilaktik iridotomi uygulanması, olası bir kriz gelişimini önlemek açısından önerilmektedir.

Glokom Cerrahisi

Glokom cerrahisi, göz damlası ve lazer tedavisine rağmen yeterli basınç kontrolü sağlanamayan, hastalığın ilerlemeye devam ettiği veya hastanın ilaç tedavisine uyum sağlayamadığı durumlarda gündeme gelir. Trabekülektomi, klasik glokom cerrahisi yöntemlerinin en yaygın uygulananıdır. Bu ameliyatta göz içi sıvısının kontrollü biçimde göz dışına süzülmesini sağlayan yeni bir drenaj kanalı oluşturulur. Sıvı konjonktiva altında bir filtrasyon yastığı (bleb) oluşturarak emilir ve göz içi basıncı düşer. Antimetabolit ajanlar (mitomisin C veya 5-florourasil) filtrasyon yolunun skar dokusuyla kapanmasını önlemek amacıyla cerrahi sırasında uygulanabilir.

Tüp şant implantları trabekülektominin yetersiz kaldığı veya yüksek başarısızlık riski taşıyan vakalarda kullanılan alternatif cerrahi yöntemlerdir. Bu implantlar göz içi sıvısını gözün arka bölümüne yönlendiren küçük silikon tüplerden oluşur. Minimal invaziv glokom cerrahisi (MIGS) yöntemleri ise daha küçük kesilerden ve daha az doku hasarıyla gerçekleştirilen, komplikasyon riski daha düşük olan yeni nesil cerrahi yaklaşımlardır. MIGS genellikle hafif ila orta şiddetteki glokomda veya katarakt cerrahisiyle kombine olarak uygulanır. Cerrahi yöntem seçimi glokomun tipi, evresi, hastanın geçmiş cerrahi öyküsü ve hedef basınç düzeyine göre bireysel olarak belirlenir.

Glokom Tedavi Edilmezse Ne Olur?

Tedavi edilmeyen glokomda görme siniri hasarı ilerleyici biçimde devam eder ve kalıcı görme kaybıyla sonuçlanır. Hasar önce periferik görme alanından başlar ve hasta bu kaybın farkına geç varır. Periferik görme alanı giderek daralarak tünel görüşü tablosu oluşur. İleri evrelerde merkezi görme de etkilenir ve sonunda tüm görme fonksiyonu kaybedilebilir. Glokomda kaybedilen sinir lifleri yeniden üretilemez ve oluşmuş hasar hiçbir tedavi yöntemiyle geri döndürülemez. Bu nedenle glokomun yarattığı görme kaybı tamamen kalıcıdır.

Akut kapalı açılı glokom krizinde tedavinin gecikmesi saatler içinde kalıcı ve ağır görme kaybına yol açabilir. Çok yüksek göz içi basıncı optik sinire ve retinaya kısa sürede geri dönüşümsüz hasar verebilir. Kronik açık açılı glokomda ise süreç daha yavaş olmakla birlikte yıllarca tedavisiz kalan hastalarda görme alanı kaybı ileri düzeylere ulaşabilir. Glokom, dünya genelinde geri dönüşümsüz körlüğün önde gelen nedenlerinden birini oluşturmaktadır. Erken tanı, düzenli takip ve tedaviye uyum bu tablonun önlenmesindeki en etkili stratejilerdir. Tedavi hastalığı iyileştirmez ancak mevcut görmeyi koruyarak hastanın yaşam kalitesini sürdürmesini sağlar.

Sıkça Sorulan Sorular

Göz tansiyonu yüksekliği her zaman glokom anlamına mı gelir?

Yüksek göz içi basıncı glokom için önemli bir risk faktörüdür ancak tek başına glokom tanısı anlamına gelmez. Göz tansiyonu yüksek olup optik sinir hasarı gelişmemiş bireylerde oküler hipertansiyon tanısı konulur ve bu kişiler düzenli takibe alınır. Tedavi başlama kararı, risk faktörlerinin bütünsel değerlendirilmesiyle bireysel olarak verilir.

Glokom damlalarını ömür boyu kullanmak gerekir mi?

Glokom kronik bir hastalıktır ve göz damlası tedavisi genellikle ömür boyu sürdürülmesi gereken bir uygulamadır. Tedavinin kesilmesi göz içi basıncının yeniden yükselmesine ve sinir hasarının ilerlemesine yol açabilir. Lazer veya cerrahi tedavi sonrası bazı hastalarda damla ihtiyacı azalabilir veya ortadan kalkabilir ancak bu durum her hasta için geçerli değildir.

Glokom ailede kalıtsal mıdır?

Glokom güçlü bir genetik bileşene sahiptir ve birinci derece akrabalarında glokom bulunan bireylerde hastalık gelişme riski genel popülasyona kıyasla belirgin biçimde yüksektir. Ailede glokom öyküsü bulunan kişilerin 40 yaşından itibaren düzenli göz tansiyonu ölçümü ve optik sinir değerlendirmesi yaptırmaları önerilir.